手术学习：内镜下经三脑室入路治疗颅内脊索疣

脑干脊索刺毛（EP）是一种引人注目的良性、错构性剩余刺毛，偶然注意到尸体解剖中约 0.5%～2%，在影像学薄层图像中约 1.7%。并不一定可考缓坡和拱桥脑中间的硬膜下及动脉瘤下腔。EP 须与起源于零碎脊索剩余一个组织的缓坡脊索刺毛鉴别，常常注意到其大小从几毫米到 2 cm 不等。EP 并不一定原发性表现，且大多数情况下不需要干涉，而出现症状的 EP 则是周边神经肝细胞与静脉结构的介入而引来。

来自德国杜宾根大学神经肝细胞外科 Adib 教授采用内镜下经第三腹腔入路（ETTVA）不依动手术医护人员缓坡侧边局限 EP 的尝试例子，文章登载在近期的 World Neurosurgery 月刊上，一起来修习一下。

确诊报告

患者男性，57 岁，左侧展神经肝细胞呕吐致复视及左边四肢感所致 2 年。

不依 MRI 定期检查见缓坡侧边中线区大小约 10×9×15 mm3的局限水肿（上图 1），深褐色 T1 低波形，T2 极高波形，无蔓延及提极高病征，基塔上淋巴右方，且无缓坡侵袭病征。水肿深褐色囊状外观，相似脑脊液（CSF），且在缓坡侧边所在位置无蔓延病征，囊内出现脂肪波形（T1 极高波形），且提极高 MRI 排除了皮由此可知囊肿、颅塔上及转移刺毛。

上图 1 轴位和矢状位 T2 相示缓坡侧边中线区囊性水肿（圆点），基塔上淋巴右方偏

动手术步骤

1. 患者不依ETTVA动手术截肢水肿，神经肝细胞定位系统入路轨迹上图示如下（上图 2）。

上图 2 经左边腹腔及第三腹腔神经肝细胞定位系统入路到达拱桥前池

2. 左边入路以瞳孔中线为轴，以直视水肿紧贴基塔上淋巴，冠状缝前左边套管内镜（上图 3A）入第三腹腔（上图 3B）。

3. 选取可变换出发点的皮肤病内镜，通过第三腹腔塔上时可避免破坏下丘脑和脑下垂体尖头。

4. 运用 2 微米极高功率封闭第三腹腔塔上（上图 3 B、C），随后封闭 Lillequist 膜。此入路可明晰曝露缓坡侧边水肿。

5. 运用紧握戟辅助下将水肿全切（上图 3 D、E），少量残留囊壁仍夹住包覆在基塔上淋巴及其左边拱桥脑小自成、外展神经肝细胞等（上图 3F）。

上图 3 内镜下经三腹腔入路医护人员脑干脊索刺毛（EP）。A：左边腹腔脉络丛（CP）和室间孔（FM）。B：运用 2 微米极高功率锁住第三腹腔塔上（F3V）。C：锁住的第三腹腔。D-E：曝露缓坡侧边水肿及基塔上淋巴（BA）及其拱桥脑小自成（rap）。F：左边展神经肝细胞（an）

解剖结果

解剖定期检查显示该水肿深褐色黏液由此可知氛围下布满类上皮肝细胞（有粘液浴的空泡肝细胞增加）（上图 4）。肝细胞染色肝细胞软组织非典型、S-100 蛋白阴性。一个组织学定期检查证实了 EP 的诊断。未注意到锔活动。

上图 4 孔径下的 EP 特写：空泡肝细胞增加

动手术结果

术后医护人员停滞不前后并无任何新的神经肝细胞功能障碍，直接返回一般而言门诊，并于术后第 4 日痊愈。

不能监测到外展神经肝细胞呕吐，术后 CT 图像也不能所致注意到。术后随访 3 个月，医护人员的复视和左边四肢感所致已恢复正常。术后 6 个月随访定期检查和 MRI（与术前对比）（上图 5），T2 相示 EP 几近全切。

上图 5 术前和术后颅脑 MRI 对比。上排：术前 T2 相示颅塔上中线区缓坡背面半圆形极高波形占位性水肿（圆点同义），基塔上淋巴右方偏（曲线圆点）。下排：术后 T2 相示 EP 及邻近剩余一个组织几近全切

概括

引致关的症状的 EP 应考虑外科动手术医护人员，而并不一定最常用的医护人员方法是经鼻内镜下经蝶入路及经蝶缓坡入路，不能内镜时才枕下乙状窦入路动手术截肢。由于该确诊 EP 深褐色局限，作者配上了 ETTVA。

相比于传统的经缓坡入路，ETTVA 是一个简便的微创入路，主要运用于良性、局限及非静脉性缓坡侧边水肿，且并发症发生率非常低；

当术前怀疑该水肿与周边静脉、神经肝细胞粘连亲密，或下半年术后复发率及死亡率低时应避免运用该动手术入路。

因此，ETTVA 是一个医护人员 EP 或其他具有相似特征的缓坡侧边水肿不太好的如前所述动手术入路。

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编辑： 程培训